千阳县张家塬镇寺坡村的卫生室里，工作人员正在查看药品。杜瑶 摄

2025年底，家里的药快吃完了，宝鸡市82岁的退休职工宋治乾像往常一样去火炬路的药店买药，结账时药店的系统自动关联了慢病结算信息平台。“有了慢病医保报销，我每月近600元的药费现在仅花费120元左右。”自2022年享受医保门诊慢特病待遇以来，宋治乾省下了不少买药钱。

看病就医是关乎群众切身利益的大事。从2023年医药领域整治到2024年医疗领域整治，再到2025年医保领域整治，宝鸡市纪委监委围绕破解群众就医难题，贯通医药、医疗、医保领域协同治理，紧盯关键环节、关键岗位强化监督，坚持办案先行、强化案后治本，纵深推进医保基金管理突出问题专项整治，牢牢守住医保基金安全底线。

突出问题严查严办

“把关不严是造成违规报销医保的最直接原因，这一点在基层尤为突出。”提起一个月前办理的葫芦峪村违规报销医保案件，眉县首善街道纪工委书记李旻仍记忆犹新。葫芦峪村村民王某驾驶摩托与他人发生交通事故，在眉县常州医院住院治疗。但王某隐瞒事实，称自己在家中意外受伤，葫芦峪村村委会开具了无他方责任的证明，医院据此为王某违规报销医保基金957.6元。葫芦峪村党支部副书记樊某某履职不力、把关不严，负直接责任，被给予党内警告处分。

医保基金包含收、支、管、服等关键环节，涉及医疗机构、医保基金管理人员等多个主体。宝鸡市纪委监委在整治医保基金管理突出问题中坚持办案引领，既区别不同主体加强办案，又紧盯“关键少数”、关键岗位聚力攻坚，围绕定点医药机构强化案件查办，对30余家公立医疗机构重复收费、分解收费等问题进行追责问责，严肃查处了市级三甲医院违规使用医保基金案件，先后给予7人党纪政务处分，第一种形态处理7人；对18家定点零售药店超医保支付范围、处方超剂量销售药品等问题进行查处，对执行医保政策不彻底的12人进行追责。2025年，又将民营医院欺诈骗保和违规使用医保基金问题作为整治重点，对12家民营医院过度诊疗、过度检查问题进行立案查处，严肃查处了宝鸡信诚医院、凤翔博爱医院等过度检查、超标准收费问题，立案17人。

医保基金管理链条长、专业化程度高，涉及医保、卫健、市场监管等诸多部门，为此，宝鸡市纪委监委建立“纪委监委+职能部门”协同机制，推动医保和卫健部门“双牵头”推进，实现信息互通、线索联查、联合惩戒，同时督促其向公安、市场监管等部门移交问题线索113件，公安机关破获欺诈骗保案6件，追缴资金14.28万元；市场监管部门查处违规机构19家，罚款9.48万元。此外，在违纪违法案件的具体查办中，宝鸡市纪委监委将监督检查和审查调查力量贯通，最大限度调动案件查办资源。

截至2025年12月底，宝鸡市纪检监察机关对违规使用医保基金、医院采购中利用职权谋取私利等问题严惩不贷，共处置医保基金管理领域问题线索209件，立案207人，处分136人，移送检察机关9人，督促市县医保部门约谈定点医药机构992家、下级医保部门5家，依法依规解除“两定机构”医保协议99家、暂停医保结算224家。

压实责任规范行业行为

宝鸡市医疗保障经办中心工作人员为群众解答医保政策。贺欢 摄

“要深刻吸取违纪违法案例教训，组织全面自查，进一步加强行业监管，规范医疗行为……”2025年2月底，宝鸡市卫健委收到一份纪检监察建议书，市纪委监委要求在全市卫健系统开展违规使用医保基金问题的以案促改工作。

近年来，宝鸡市纪委监委开展医药、医疗领域集中整治，严肃查处了过度检查、超标准收费、串换项目收费等违规使用医保基金的医疗机构56家，立案115人，处分91人，暴露出全市医保基金监管存在漏洞、部分医疗机构和从业人员法治意识淡薄等问题。宝鸡市纪委常委马鹏俊进一步分析说：“医保基金问题中交织着医疗服务行为、费用结算等方面问题，比如有的医疗机构医护人员对病情诊断不准，导致过度检查、过度诊疗；有的对医保政策不熟悉，内部监管形同虚设，易发生重复收费、串换项目收费或者超治疗标准报销等问题；还有一些医保部门、经办机构监督管理不严甚至失职失责、以权谋私。”

宝鸡市卫健委随即开展为期3个月的以案促改工作，聚焦过度检查、重复收费、欺诈骗保等突出问题，要求全市12个县（区）及高新区的254家医疗机构、19家直管医疗机构进行全面自查自纠。同时，通过对大型医院巡查、异常病例核查等，整改过度诊疗问题307件、医保费用结算问题288件、制度流程问题43件。

“针对医保基金管理中的突出问题，我们一方面注重‘点’的整改，紧扣案件查办暴露问题、医保系统自查自纠问题、上级督导检查反馈问题、第三方审计指出问题，统筹衔接市委巡察反馈问题整改任务，压实主体责任，推动整改清仓见底。”宝鸡市纪委监委第一监督检查室副主任张成说，“另一方面，还要强化‘面’的推进，开展类案分析，找出内部监督、部门协同、行业监管等6个方面的问题根源，推动系统施治。”

在纪检监察机关的推动下，宝鸡市医疗保障局开展精细化治理，分别在定点医疗机构建立扫码监管、自我监管、信用监管等“六重监管”模式；在定点零售药店实施“五个强化”，对新增定点零售药店开设严格控制，对药品价格强化管控，联合行政审批、市场监管部门强化对医药机构的行业监管，规范医保制度运行。

为了维护医保基金安全，宝鸡市聚焦综合管控，推行按病种分值（DIP）付费与按床日付费结合的多元支付模式，通过总额预算、支付方式改革、日常监测、年度清算4项管控，定期开展数据通报、集中约谈，建立“统计—分析—提醒警示—约谈—现场核查”全链条管控机制。通过医保基金的规范管理，宝鸡市职工医保基金累计结余从1.27亿元增加到9.53亿元，居民医保基金累计结余从5.78亿元增加到17.04亿元，保障能力持续增强。

搭起智慧监督网

“医保药品结算时，我们都会扫描录入每盒药品追溯码，若售出的药品追溯码再次结算时，智慧医保监管平台的系统会自动拦截。”宝鸡市渭滨区公园路怡康药店店长李宁说。

定点零售药店作为医保基金支付的末端环节，结算频次高、单次交易时间短、次均费用低，一直是医保基金监管的重点和难点，欺诈骗保行为也时有发生。结合近年来查处的违纪违法行为表现，宝鸡市医疗保障局在梳理分析监管漏洞后，创新构建宝鸡市智慧医保监管系统，以“1366”智慧监督模式（1个平台、3个环节、6大功能、6个优化）为核心，搭建统一的“智慧医保监管平台”，对全市1380家定点零售药店的医保业务实行精细化监管，使用统一信息平台，一个系统管理、一个标准监督，实现全领域管理“一张网”。

“以智慧监管为突破口，我们通过处方前置审核、进销存‘一体化’管理、追溯码全流程应用3个环节，有效防范药品回流、药品串换等行为，实现事前干预、事中拦截、事后审核的监督效果。”宝鸡市医疗保障局副局长董磊介绍，还可以通过数据实时监督全市定点零售药店的每一笔结算明细，解决以往因数据获取滞后而监督管理相对滞后的问题。同时，嵌入的筛查规则库会对定点零售药店已发生的结算数据在付款前做大数据筛查。截至2025年12月，全市定点零售药店医保基金支出减少6901万元，同比减少36%左右。

每到月底，宝鸡市医疗保障经办中心的工作人员会更加忙碌，他们要根据住院人次、医疗总费用、病例组合指数等关键指标，通过数据监测对定点医疗机构的出院结算情况形成分析报告，对数据异常增长情况进行分级预警提醒和约谈整改。“为强化对医疗机构监管，我们健全常态化监测预警机制，精准引导医疗机构优化内部结构和诊疗路径，从源头上提升医保基金使用效能。2025年以来，我们约谈了市县两级定点医疗机构 7家，县（区）医保部门5家。”宝鸡市医疗保障经办中心主任吴永平说。

层层传导的压力与构建起的智慧监督网络，保障了医保基金的安全运行，也为群众提供了更好的医保服务。宝鸡市医疗保障局根据梳理出的医保领域民生痛点问题，建立民生实事工作台账，降低17项医疗服务和30项常用检查检验类医疗服务项目价格，并对销量前100名药品价格及8个药品价格监测点相关数据按月公示，引导降低药品零售价格15%左右。通过“以镇代村”集采模式，村卫生室也实现集采药品统一配备，村民购买医保药品也同样享受报销。

宝鸡市还鼓励引导村集体经济组织补助城乡居民参保，2025年全市280个村集体经济组织为33.7万群众补助参保资金3000余万元。“2025年为全村参保人员人均补助89元，现在村民交医保的积极性都高着呢，看病基本上没啥后顾之忧，和以前大不一样了。”千阳县张家塬镇寺坡村党支部书记尚彦龙说。