针对医保基金管理突出问题，洛南县纪委监委派驻第八纪检监察组联合县卫生健康局、县医疗保障局成立专项检查组，深入全县各定点医疗机构、定点零售药店进行排查。贾菁宜 摄

“以前带老人看病，挂号、检查、拿药，每交一次费都得跑窗口排长队。现在手机上点几下就能直接结算，省时又省力。”近日，在陕西省洋县人民医院门诊大厅，陪母亲复诊的李女士一边操作手机完成医保支付，一边向回访的洋县纪委监委干部诉说着医保结算的新变化。

在医保基金管理突出问题专项整治中，洋县纪委监委聚焦群众就医堵点与监管漏洞，督促职能部门建立“智能审核+便捷支付”新模式，实现医保结算从“事后纠错”向“事前防控”转变，在守牢医保基金安全底线的同时，不断提升群众就医获得感。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。陕西各级纪检监察机关紧扣医保基金管理使用的全链条关键环节，以严监督压实各方责任、以硬举措破解监管难题，筑牢医保基金安全防线，真正让整治成果转化为群众获得感。

压实责任

严防基金“跑冒滴漏”

“你店被列为红色监管对象，请提供医保结算单和进销存资料。”今年5月初，洛南县纪委监委和县医疗保障局成立联动督查组对城区药店进行专项检查。在洛南县，像这样被标识为红色监管对象的20家定点医药机构每个季度都会面临高频次检查，全部实施“专项检查+驻点督查”双监管，实行基金预付管控或暂停结算，并纳入重点约谈对象。

要防止医保基金“跑冒滴漏”，就要告别传统的“大水漫灌”式监管。“监督效率不高带来的就是难以精准识别高风险点。”洛南县纪委监委党风政风监督室主任唐亚萍结合日常监督中发现的问题，进一步解释道，“我们聚焦关键点位进一步压实责任，对全县367家定点医药机构分别实施‘红黄绿’三色分级监管。”如今，50%以上的现场检查力量投向仅占5.4%的“红色机构”，“红色机构”问题发现率提升40%以上。

医保基金管理涉及多个职能部门，覆盖定点医疗机构、定点零售药店、经办机构等主体，环节多、责任大。医保基金管理突出问题专项整治开展以来，陕西省纪委监委强化部门协同，联合省医疗保障局、省卫生健康委、省发展改革委、省公安厅等多部门开展整治。在联合印发的省级工作方案中，明确3个方面62条重点问题，实行项目式管理、清单式推进，落实“周调度、月通报”工作督导机制，建立健全线索双向移送和联合惩戒机制，强化多部门横向联动。

“我们将医保基金管理作为集中整治的重点问题之一，以打击欺诈骗保、推动医保基金合规支付等4个方面为整治‘小切口’，厘清监督重点。”陕西省纪委监委相关负责人表示，聚焦医保基金管理领域突出问题，通过实地督查、谈心谈话、专项检查等方式精准靶向督责，常态化开展责任落实情况监督检查，对责任虚化、监管缺位、履职不力的严肃追责问责，以精准监督推动各方同题共答、同向发力。

陕西各级纪检监察机关以压实责任为关键，督促各级党委、政府扛牢主体责任，职能部门履行好行业监管职责，定点机构落实内部管理责任，层层传导压力。西安市雁塔区纪委监委推动建立医保、卫健、市场监管、公安等多部门协同监管、联合执法机制，强化医保定点准入、信息变更等全流程监督。

铜川市耀州区纪委监委充分发挥派驻纪检监察组的“探头”作用，对医保部门和定点医疗机构、定点零售药店进行监督，推动医保部门对全区开展拉网式排查，精准锁定医保基金使用中的疑点、难点问题。泾阳县纪委监委推动县医疗保障局对12所镇卫生院所辖的村卫生室进行抽查，揪出数据交互异常、报销耗时久等问题，督促相关部门压实责任、靶向攻坚。

深挖严查

推动破解监管难题

5月底，杨凌示范区纪检监察工委和医保、卫健等部门的干部来到一家三级乙等医院开展监督检查，重点了解相关问题的整改情况。

此前，杨凌示范区纪检监察工委紧盯医疗领域欺诈骗保问题，严肃查处了以该医院原党委书记、院长王某某案为代表的系列涉医保基金管理案件。

“针对该案件暴露出的问题，我们督促、指导案发单位深化以案促改促治，推动修订完善招标采购管理办法、重点岗位重点人员轮岗交流制度等17项规章制度，进一步规范权力运行、净化医院生态。”杨凌示范区纪检监察工委相关负责人说。

办案是最有力的监督。陕西各级纪检监察机关始终坚持问题导向，综合运用信访举报排查、部门系统联查、以案挖案追查、数据对比筛查等方式，起底医保领域问题线索，建立问题线索台账，重点整治违规使用医保基金、欺诈骗保等问题，纠治虚假售药、超量开药、串换药品、转卖倒卖药品等问题，严肃查处公职人员内外勾结、以权谋私等违纪违法行为。

在医保基金管理突出问题专项整治中，洛南县纪委监委综合运用领导包案、“室组地”联合办案方式，严肃查处了县医疗保障局原班子成员对民营医院欺诈骗保问题放任不管、对违规使用的医保基金随意核减，致使医保基金被骗取的严重违纪违法案件。宝鸡市金台区纪委监委紧盯医保基金使用、经办管理、定点医药机构服务等关键环节与薄弱点，今年以来累计向相关部门制发纪检监察建议书10份，查处医保领域违纪违法问题8件，给予党纪政务处分4人。

“医保基金管理专业化程度高，管理链条长、环节多，容易滋生不正之风和腐败问题，部门间的协同共治与全链条管理对于医保基金监管尤为重要。”陕西省纪委监委党风政风监督室相关负责人介绍，通过建立“纪委监委+职能部门”协同机制，推动医保部门和卫健部门“双牵头”推进，督促医保、卫健部门加大线索双向移送力度，实现信息互通、线索联查、联合惩戒。

一手抓案件查办，一手抓问题整治。医保基金问题中交织着医疗服务行为、费用结算等方面问题，陕西各级纪检监察机关针对发现的监管漏洞、部分医疗机构和从业人员法治意识淡薄等问题，通过制发纪检监察建议书、下发工作提示等方式，及时督促修订完善相关制度，形成监督、办案、整改、治理的闭环机制。

在陕西省纪委监委的监督推动下，陕西省医疗保障局强化精细治理，加强大数据智能监管、经办服务审核和监督检查，将药品追溯码应用于医保监管领域，为每一盒药品配备“电子身份证”，实现药品从生产、流通、销售到使用的全链条可追溯、可核查。如今，药品追溯系统已实现全省定点零售药店和定点医疗机构全接入，使每一笔药品的医保交易都有了唯一的数字标识。

为进一步规范医保基金使用行为，陕西省医疗保障局结合飞行检查、日常检查中发现的违规使用医保基金等问题，制定并动态更新《陕西省医疗保障基金监管常见违规问题汇编》及自查自纠清单，引导大型医疗机构加强行业自律。与此同时，对定点医药机构相关人员实行医保支付资格管理，采取“驾照式记分”模式并分4个档次进行处罚，监管对象也从定点医药机构延伸至具体的医务人员和经营管理人员，实现了从机构到个人的全链条管控。

从“人防”到“技防”

让整治成果惠及民生

“直接输入想要购买的药品名字，页面上就能显示出这个药品所在的药店和药品的价格，选个划算的买就行了。”6月7日，西安市民张仙荣出门买药前，通过“陕西医保药品比价”小程序很快锁定了家门口最实惠的药店，“这个‘比价神器’对大家来说挺实用的。”

在陕西，药品比价功能正在改变群众传统购药模式。截至今年5月底，“陕西医保药品比价”小程序已覆盖全省1.5万家定点零售药店，收录药品种类28.29万种，借助信息化的数据支撑，将定点零售药店纳入监管范围，实现常态化监测。

“大数据在医保基金管理中会持续发挥更大作用。‘技防’能破除更多壁垒、识别隐蔽性问题。”在陕西省医疗保障局法规与监督处主要负责人看来，大数据信息化应用是解决医保基金监管的重要手段。通过建设全省医保信息平台，逐步搭建16个子系统，执行统一的监管规则库、知识库和指标体系，对职工医保基本信息、医保单位参保信息、参保凭证信息、医疗救助信息等多项数据进行筛查，能为“飞检”提供有效数据支撑。

在陕西省医疗保障技术服务中心，海量数据在这里进行交互，每一笔医保基金的花费和去向都有迹可循。在全省医保信息平台的核心经办系统中，每5分钟就会对定点医疗机构和定点零售药店的结算情况进行更新，门诊就诊人次、门诊基金支付、出院医疗费用、药店购药基金支付等内容清晰地显示在大屏幕上。

“通过实时监测能清晰看到医保基金流向，更重要的是在医疗保障智能监管系统中，还能实现事前提醒、事中拒付、事后稽核扣款，从源头上减少了违规违法使用医保基金行为的发生。”陕西省医疗保障技术服务中心一名工作人员说。

医保基金使用专业性强，一般难以发现问题。为提升监督精准度，陕西省纪委监委一方面会同医保、卫健等部门构建大数据监督模型，动态监测、及时发现疑点问题；另一方面督促省医保部门积极履职，充分发挥行业监管优势，利用大数据筛查追溯码跨省重复结算疑点7000余条，发现违规问题700余个，对196家定点医药机构解除或暂停协议。

从以前一张医保卡到现在一个医保码，从省内异地就医即时结算到门诊慢特病费用跨省直接结算；从打击“回流药”到医生开具处方或医嘱时系统进行毫秒级自动校验……在数字化、信息化的加持下，陕西医保基金监管举措不断革新，让群众看病更有“医”靠。

如今，陕西的医保基金更多用于提高医疗保障待遇水平，114种药品新纳入医保支付，新增164个医疗项目，特药扩大至284种。此外，医保部门还不断推动村卫生室全面纳入医保定点结算范围。一项项务实举措，让越来越多群众感受到专项整治带来的变化。