近年来，随着我国经济的不断发展，一方面医疗条件和设备越来越好，医药网点越来越多，另一方面医药价格却虚高不下，有许多人吃不起药、看不起病，因病而贫、因病返贫。面对这一反常状况，政府采取了很多措施，但仍有许多问题从各个方面反映出来。究竟哪些环节出了问题芽问题的症结又在哪里芽能否根治芽根治的对策又在何方芽在今后的医疗体制改革中怎样把党的十六大报告中指明的“在经济发展的基础上，促进社会全面进步，不断提高人民生活水平，保证人民共享发展成果”的决策贯彻落实好？本期及下一期“热门话题”将分两期围绕这些问题各述己见。

　　在本文的开头，先让我们看看一组背景资料：

　　——２００２年８月３１日，南昌市“开心人”大药房超市开业后，１６大类５０００余种药品零售价平均下降４５％，老百姓如梦初醒：药价仍然虚高！

　　——我国的药品价格从１９９７年至今连续１１次降价，降幅最大达６０％以上，但降幅从上游传导至下游，呈依次递减的趋势。看来，在降价过程中，也有与民争利的现象。

　　——游戏规则一：在一些地方，由于大部分药品可由企业定价和流于形式或变了味的批准、审批、备案，一些工艺简陋、缺乏竞争力的药厂为扩大利润空间，往往采用多计费用、虚列成本等手法，将药品出厂价大幅提高，又在销售环节给出高额回扣。回扣是药品生产企业的一条生存游戏规则，一般的分配原则是：医药公司可拿到药品批发价的５％～１５％，医院可拿到批发价的１０％～３０％。而用于维护联络企业医生之间“感情关系”的开销，即所谓“临床费用”，则可能占到药品批发价的３０％～５０％。一种药要进一个医院，从医院领导到科室主任，从进药部门(药房)到开单医生，每一关都得用钱打点。而现行的“以药养医”的医疗机构运行体制，则为药品流通领域的这种不正之风提供了生息繁衍的土壤。

　　——游戏规则二：一种药品从出厂到消费者手中，一般要经过厂家、全国总代理、区域总代理、省级代理、市级代理、县级代理、医药代理、药店等诸多环节，中间还有很多等待分一杯羹的医药代表，每个环节平均要获取２０％的利润。如果药店越过中间几个环节，直接从区域总代理进药，价格也必须与市县代理一致，其中的利润则由区域总代理获取，药店再从这部分利润中获得一定的提成。在这一行业游戏规则驱动下，加上广告、人员工资等费用成本，药价畸高已不足为怪。

　　看了这一组资料，我们自会明白，为什么到医院随便看个头疼脑热之类的小疾小病，动辄要花去上百元；为什么稍微做个简单的“小处理”、片刻即完事的“小手术”，收费超千元已屡见不鲜。对个别医生来说，给病人开出一堆药品，考虑是否有效适用的因素恐怕不多，而琢磨自己是否有利可图的成分可能不少；对病人来讲，享受一连串例行的高规格高科技检查的“礼遇”，也不知是否“够级别”、是否“该受用”，只知道相信医生、相信“科学”。对于农民等低收入阶层，求医问药已成为一种奢侈，除非不得已，否则他们是不会轻易踏进医院大门的。特别是城里的大医院，已成为无异于高级宾馆、高档娱乐场所的又一处“消费高地”。可悲的是，“低收入群体”常常不得不光顾这一“消费高地”，不得不在这一“高地”忍痛消费。

　　客观地讲，这些不正常现象虽然在医院集中表现出来，但病根却不完全在医院一家。医药生产、定价及销售流通领域包括体制上的种种流弊，相关政府部门监管上的疏漏与滞后，管理者与经营者之间的权钱交易，地方保护主义等诸多因素，促成了药价虚高、百姓看不起病这一“怪现状”。从药品研制到病人购买，中间所涉及的各个环节都在与患者争利，而作为终端消费者的“上帝”，患者却没有捍卫自身利益的机会和“讨价还价”的权利。所以，如何在体制改革与法规制定方面体现出“三个代表”的本质要求，切实维护好广大患者这一弱势群体的利益，如何把江泽民同志在十六大报告中提出的“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保障体系，着力改善农村医疗状况，提高城乡居民的医疗保健水平”这一目标任务逐步贯彻落实到位，已成为一件意义深远、影响广泛的事情。

　　近年来，政府在改革医疗体制，整顿医药行业不正之风，切实降低药价方面下了很大气力，做了很多工作，比如推行药品集中招标采购等等，也收到了一定的成效，一些药价确实不像以前那样高得让人难以承受。但由于招标药品覆盖面不够广等多种原因，在一些地方、一些部门药价并非像预期那样“整体下降”，一些药价还不断在上涨，患者没有明显感觉到降价给自己带来了多少实际利益。

　　药品售价远远高出成本价，是在患者缺位的情况下各方利益整合的结果，它俨然像个坚固的“价格堡垒”，易守难攻。堡垒内部是一群利益共同体，他们既按市场经济追寻自身利益最大化的原则行事，又不遵循市场经济的基本规则，他们通过“高进价”、“高回扣”而互惠互利，但惟独不考虑患者的利益，对患者采用不与商量、雁过拔毛的方法，对相关部门监管整顿方面的改革措施，则采取虚与委蛇、土掩将挡、“明来”改“暗去”、“对策”对“政策”的办法。例如，某种药品在集中招标采购中标后，价位降低、利润变薄，便总有一些习惯了坐食药品暴利的人千方百计想“晾起”乃至“踢死”这种药，而代之以价位更高，能给部门、个人带来更大利益的药品，或者巧用剂量、包装上的更改达到“偷工减料”的目的，“改头换面”、“李代桃僵”。

　　因此，医药系统任何一项把“圈内人”的既得利益归还给患者的改革都是一场攻坚战、拉锯战。正因这种改革是一项重新调整各方权力和既得利益的系统工程，所以会面临许多意想不到的障碍和困难。当然，药品是一种特殊商品，有其研发、生产、经营贮运、开取使用等方面的特殊标准、要求和规定，因此，应在确保其质量和正常的行业标准、行业操作规范的前提下，积极推进包括药品集中招标采购在内的一系列医药生产、流通、管理体制改革，以尽早构建起适应社会主义市场经济运行规律，能满足大多数人医疗保健需要，同时合理兼顾各方利益与多层次需求，覆盖面广、成熟规范的“病有所医”的社会医疗保障新体制，最终使老百姓大都能看得起病，吃得起药。