一是药品“虚高”定价。２００１年全国卫生部门实行药品集中招标采购，金额为１６０亿元，招标后药品价格平均下降２０％，向社会让利２０亿元。尽管如此，老百姓并未真正得到实惠，反而出现了一些新问题：在国家计委下达药品降价令之后，一些制药厂以“新药价低于成本价”为由，停止供货；患者在一些医院、药店买不到“招标降价药品”和“医疗保险目录内药品”，而非招标采购药品、目录外药品，以及那些“改换包装，价格翻番”的新药、贵药却大受追捧；在流通领域，药品由批发进入医院后转化为零售，层层利润加成、“回扣”加价，使原来成本很低的药品变得昂贵起来；再加上一些医院的乱收费、滥检查、开大处方、售高价新药特药等现象，百姓“看不起病、吃不起药”的问题仍未从根本上解决。

　　二是医药市场恶性竞争。

　　十多年来，药品市场较大的利润空间吸引来了投资者获利的目光。据有关资料显示，从１９９０年至２０００年，我国医药工业从３０９７家发展到７０００余家；药品批发由改革开放前的２０００多家发展到目前的１.７万家，这个数目正巧与现有县级医院的数目相等，也就是说，一个药品批发公司对着一个医院。药品市场严重供过于求，迫使企业把大部分精力投注于营销手段上。表现为：一是大力投资于各种媒体广告宣传。二是大打“回扣”战，致使一些回扣多、质量差的高价药品流入医院、药店。

三是药品流通领域多“回扣”。

　　药厂、药商利用医药市场的特殊性，派医药代表以推广药品知识为名穿梭于医院、药店中，以“回扣”为诱饵，游说各自的产品。其方式可谓五花八门：通过请客吃饭、送礼、给“红包”、培训等方式打通各个关节；又通过各种聚会、境内外旅游等方式进行日常的“感情联络”；再通过提供学术基金、科研费、赞助费、评审费等方式来笼络整个采购单位。用药越多，药价越高，回扣也就越多。据有关资料显示，在药品流通渠道中，药厂的实际生产成本一般只占最终药价的３０％，甚至更低，医院、零售商的利润占３０％，其余４０％都是流通成本，而流通成本主要是回扣，约占药价３０％以上。这种“回扣”促销方式一方面导致药品流通成本过高，价格虚高，另一方面，严重败坏了医疗市场的社会风气。

四是医疗服务价格高涨，患者看不起病。

　　由药品价格上涨带动门诊、急诊费用和住院费用攀升，从１９９３年到１９９８年的５年间，我国居民的患病率增加了７．３％，然而，就诊率却比５年前下降了１８.８％。特别是一些中小城市，３０％应住院的病人选择了在家治病或采取保守治疗，医院住院率下降了４.３％。在农村，情况更加严峻。

五是医患关系恶化。

　　能用一种药，尽量不用两种药，以免抵消药效或产生毒副作用，能用廉价药解决问题就不用贵重药，这些原则是对医生最基本的要求。但是，在当前医药合办(医院既行医，又售药)的体制下，有的医生为了获取大量的回扣，昧着良心开处方，售高价药。其结果是：加重了患者的经济负担，医疗纠纷不断增多，引起了社会不满，使患者从心理上对医疗服务行业的美好期望逐渐消失，影响了医患关系，降低了医疗服务的社会效益。

六是国家财政负担加重。

　　据有关部门统计：从１９７８年——１９９７年，全国职工医药费用从２７亿元增长为７７３亿元，增长２８倍，每年上涨２５％，其中，药费所占比例超过了５０％。按当前价格计算，药品费用近５年来平均以９.６％的速度快速增长，成为卫生总费用新的增长点。卫生资金过多地流入到药品领域，使医疗费用过度增长，国家财政负担加重。另一方面，从１９９０年至２０００年，我国医药工业企业净增加约４０００家，有９０％是中小企业，其中不乏低水平的重复建设，规模效益差，生产大量劣质药品，浪费了国家的宝贵资源。

医药价格扭曲的成因

　　１.医药市场特殊的供求关系导致了药品价格扭曲。在一般的消费品市场上，由于存在大量的替代品(例如，牛肉和羊肉，海尔冰箱和容声冰箱等)，因此，消费者可以根据自己的偏好和支付能力作出选择，是需求决定供给；而在医药消费市场上，由于疾病的复杂性和医药等专业技术性，在更多情况下，患者无法事先自我决定购买什么药，买多少，只好先上医院看医生，获得医生专业性的判断——处方，然后凭处方去医院药房买药。因此，患者对医药需求完全取决于医生的诊断结果和处方的指导，是一种被动消费。在现行医药合办的体制下，药厂、药商和医院虽然各为一方利益主体，但是将药品销售出去，从中获取利润是其共同的目标，为了此目标，他们往往“串谋”。在此，医院担任着特定的双重角色，既行医，又售药，既是买方市场又是卖方市场，作为买方，它是药品、医疗设备及辅助材料的需求者，它面对着众多的药厂药商，有极大的选择权，可以以厂家的回扣率大小为首选，在讨价还价过程中，把厂家的进价压得极低，而对患者的零售价不变，从而最大限度地获取高额利润；对于患者，医院是不折不扣的卖方市场，患者只能任凭医生多开药、开高价药、延长住院时间。在这种非均衡的供求关系下，医药价格被扭曲；药厂、药商和医院之间都有追逐药品虚高定价的偏好，医生和一些病人也有追逐“大处方”、高价药的偏好。

　　２.冗长的流通模式导致了药品价格扭曲。药品从生产开始，要经过几道门槛儿，才能到达患者手中，依次为药厂——一级批发商——二级批发商——医院或零售商。冗长的药品流通模式是滋生价格扭曲的关键因素之一。根据我国的价格政策，药品出厂价格主要由物价部门制定，而事实上，大部分药品由厂商自己定价，物价部门备案。厂商从自身利益最大化角度出发，在向物价部门上报的药品成本价格一般是从高不从低。在流通领域，一级批发商、二级批发商以及医院或零售商各按一定比例进行利润加成(据不完全统计，医院药品加成率为西药１５％，中成药３０％，中草药３５％)，再加上各种名目的高“回扣”，使患者最终得到的药品价格大大虚高，使原来成本很低的药品变得昂贵起来。患者越来越感到看不起病，吃不起药。

　　３.医疗机构补偿机制不完善导致医药价格扭曲。医院补偿有三大渠道，即财政、医疗服务价格和药品加成。随着经济体制改革的深化，财政对医院投入所占份额已大幅度降低，医疗服务价格和药品价格加成成为医院绝对重要的筹资来源。实际上，目前医院的医药价中医疗服务价格占比很低(仅体现在挂号费和手术费上，全国大多数医院还没有实行诊断费和处方费)，这就促使医院过度地依赖药品价格加成和设备检查来补偿。越是层次低的医疗机构，药品支出的比重越大。医药价格的扭曲，导致了医院和医生行为的扭曲：开大处方、提供过多的高价药品和大型医疗设备检查服务、开办高等级病房等；为此，各医院盲目扩大大型医疗仪器设备投资，重视规模扩展，而轻视了医疗服务人员技术水平的提高。这一切既耗费了大量的医疗资源，包括政府投入的资源，也违背了政府开办医疗卫生机构的初衷。

　　４、现行的药品集中招标采购制因配套制度不完善而导致价格的扭曲。为了抑制药品购销中“回扣”等不正之风，先后有部分省市试行药品集中招标采购制，之后，在全国广泛推行。从实施情况看，新体制缩短了冗长的药品流通环节，降低了药品加成，但是，出现了一些不容忽视的问题：一是以“低价位”为标的来决定药品的取舍，出现了“价格战”的恶性竞争，缺乏药品质量保证；二是招标不设数量标的，药厂、药商通过做好医院、医生的“工作”来争取自己药品的用量，药品“回扣”现象依然存在；三是招标导致在利益调整的过程中，由于医院不用上税，从而使国家税收大量流失，而药品真正的需求方——病人并没有因此而得到相应的好处。

　　药品集中招标采购一般是指行政区域内的数家医院集中起来，由地方政府的有关部门及委托招标代理机构组织负责来进行药品招标采购。这对投标人来说是一场关键战，一旦不能中标，失去的将是整个地区的市场。为了在竞标中获胜，投标人一方面尽量压低自己的报价，甚至比自己的底价还要低，进行“价格战”的恶性竞争；另一方面事先“联络”评标人，以高“回扣”相许，从而成为“痛苦的赢家”，造成名义上的亏损。但是，经济人的理性告诉人们：天底下不做亏本的买卖。在合同签订后，卖主就会产生隐蔽行为：一是以提供各种团体或个人“便利”为条件诱导医院、医生大量采用自己的药品；二是在买主无法观察到卖主的药品生产行为的情况下，卖主在药品生产过程中偷工减料，进行“堤外损失堤内补”，提供低质量药品。而评标、招标方则乘机以权“寻租”，索取“回扣”，产生新的腐败。

理顺药品价格体系的政策建议

　　药品价格扭曲的成因首先在于供求关系，而主要原因在于多年来存在的“医药合办”体制赋予医院以特定的双重角色，既行医，又售药；“医药倒置”的医疗机构补偿机制为医院“以药养医”提供了内在激励。因此，必须理顺药品价格的形成和调整体系，这不仅对降低虚高价格、控制医药费用不合理增长意义重大，而且对整体推进医疗卫生体制改革也十分重要。

　　１、理顺和调整医疗机构补偿机制，加快医药分家。首先，调整目前医疗服务机构过度依赖药品价格加成的补偿机制，适当提高医疗服务价格，以体现医疗劳务活动中的知识技术和劳动价值。抑制医院只靠财政拨款、提高医疗收费价格，多检查、多开药、多收费以求发展的弊端，着眼于扩大医疗服务范围，满足群众多方面的健康需求；解决技术劳务收费偏低的问题，逐步改革医疗价格体系，分层次、分等级定价，对不同的医疗机构，根据其服务内容和服务质量拉开档次，放开部分特殊医疗服务价格，充分调动医院自我发展的积极性。当然，医疗服务价格体系的调整必须充分考虑各方面的承受能力，要在严格控制物价总水平的条件下进行。其次，进行医药分家，把医院的门诊药房改为药品零售企业，自主经营、依法纳税，彻底切断医疗机构、医生和药厂、药商之间的直接经济利益联系。可以采取过渡性的步骤逐步实现。第一步，进行药品收支两条线管理，逐步弱化药品收益对医院的补偿作用；第二步，实行门诊药房独立核算，强化经营意识；第三步，实行门诊药房托管经营，将医院门诊药房委托给有药品经营资格和经营经验的单位全权管理和经营医院门诊药房；第四步，将药房剥离出医院，成立为独立的企业法人，改为药品零售企业。

　　２、建立和完善药品集中招标采购制度。现行的药品集中招标采购制度中的招标主体是受政府委托的中介代理机构，而不是自主经营、自负盈亏的独立经济实体，缺乏内在的激励和约束机制。因此，必须使药品集中招标方的行为真正市场化，体现出其公开、公平、公正的市场契约的特征。首先，由经国家批准资格认证若干个药品销售公司(数量适中，切忌过多过滥，美国也只有８家)，作为独立经济实体，自主经营、自负盈亏的企业，向制药厂家公开招标、竞价采购药品，销售药品，并可跨地区连锁经营，向国家缴纳税金。其次，加强药品监督机构对药品集中招标采购的监督管理，确保药品招标制度的有效施行。

　　３、建立新型的医药市场运行模式。可以借鉴荷兰、日本等发达工业化国家的经验，建立新型医药市场运行模式。在该市场上，患者向医疗保险机构投保医疗保险，并支付保险费；患者去医院就诊，医生根据患者病情开出处方，患者持处方去经国家批准资格认证的药品销售公司或其连锁药店购药；医院、药品销售公司分别将各自的医疗单据交付医疗保险机构，医疗保险机构作为第三方付费人对各医疗单据的内容进行核实后，通过银行向医院和药品销售公司付款；医疗保险机构以该地区上一年度的医药支付状况为参考基数，对各个医院和药品销售公司进行财务预算，总量控制。药品销售公司作为独立经营企业，公开招标、竞价采购药品并向制药厂支付药款，在药品质量上向患者负责，并向国家缴纳税金。制药厂作为自主经营的企业生产优质药品，向药品销售公司投标销售药品，获取利润。政府有关机构应该转换职能，退出目前市场直接参与者的身份，做好调控和监督者的角色，制定法规体系和宏观医疗调控政策，监督各市场参与主体的行为，并提供适当财政补贴。

　　这种新型的医药市场运行模式有助于建立药品完全竞争的市场机制，能够避免医药价格的扭曲。其优点在于：(１)药品完全竞争市场是一个没有任何外在力量干预和控制的市场。既没有国家政府的干预，也没有药品产供销串谋的集体行动对市场机制作用的阻挠。(２)竞争有助于提高质量、降低成本，对制药行业进行优胜劣汰，有利于调整医药产业结构，使医药资源得以充分利用。(３)药品销售公司通过公开、竞价、批量的方式采购药品，充分体现药品市场的公平竞争原则，自主经营，自负盈亏，照章纳税。同时，患者、医院、医疗保险机构对药品销售公司形成多元化制约机制。(４)有助于建立新型的供给与需求的均衡关系，提高患者的满意度。药品销售与医院效益脱钩，消除了医院在临床用药方面的利益驱动，防范医生在医疗行为中的不正之风，使医院与患者之间建立一种新型的供给与需求的均衡关系。